FORMULARIO TARJETA VIRTUAL - AMIGO DEL HOSPITAL

Para la compra de la TARJETA, es OBLIGATORIO la cancelación por QR.

DATOS DEL PACIENTE – BENEFICIARIO DE LA TARJETA

NOMBRES

APELLIDOS

FECHA DE NACIMIENTO
Si está utilizando tablet o celular, cuando aparezca el calendario pinche en 2025 para retroceder al año de nacimiento.

NRO. DE CARNET DE IDENTIDAD

DATOS DE REFERENCIA

NRO. DE CELULAR CON ACCESO A WHATSAPP

CORREO ELECTRÓNICO (ACTIVO)

NOMBRE DEL DEPOSITANTE.

Es importante que indique el NOMBRE del propietario de la cuenta bancaria que realizará el pago por QR este dato nos ayudará a verificar el pago correspondiente.

FACTURA A NOMBRE DE:

NIT O C.I.

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